《青海省互联网医院资质申请条件和牌照办理流程指南》适用于西宁市、海东市、海北、海南、果洛、玉树、海西自治州等青海省辖区范围内的医疗机构申请增设第二名称互联网医院（即XX医院互联网医院的表达形式），或者依托第三方医疗机构申请互联网医院（独立互联网医院或合作共建互联网医院）的申请流程、相关费用、以及其他关于申请办理互联网医院牌照的政策文件。
青海省互联网医院资质申请准入条件和青海省互联网医院牌照办理流程
一、医疗机构增加“互联网诊疗”服务
（一）已取得《医疗机构执业许可证》的实体医疗机构增加“互联网诊疗”服务方式，按照以下要求办理。
提交材料
（1）申请书（医疗机构法定代表人或主要负责人签署），申请开展互联网诊疗活动的原因和理由；
（2）与青海省互联网医院监管平台数据接口对接情况说明；
（3）医疗机构开展互联网诊疗活动的诊疗科目和医师名单目录；
（4）医疗机构开展互联网诊疗活动相关管理制度（信息安全、医疗数据、医疗质量安全等）；
（5）与第三方机构合作建立互联网诊疗服务的需提交合作协议；
（6）医疗机构执业许可证副本原件。
办理部门：
实体医疗机构执业登记机关。
办理方式：
参照医疗机构执业许可事项。卫生健康行政部门审核同意其开展互联网诊疗活动的，在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”，并在副本备注页中登记。
（二）新设置医疗机构增加“互联网诊疗”服务
新设置的医疗机构增加“互联网诊疗”服务方式，按照医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”的要求，属于“两证合一”范围的医疗机构直接在执业登记阶段提出申请，其他医疗机构在申请设置时提出申请。
提交材料
（1）申请书（医疗机构法定代表人或主要负责人签署），提出申请开展互联网诊疗活动的原因和理由；
（2）与青海省互联网医院监管平台数据接口对接情况说明；
（3）医疗机构开展互联网诊疗活动的诊疗科目和医师名单目录；
（4）医疗机构开展互联网诊疗活动相关管理制度（信息安全、医疗数据、医疗质量安全等）；
（5）与第三方机构合作建立互联网诊疗服务的需提交合作协议；
办理部门：
按照设置医疗机构审批权限，由权限范围卫生健康行政部门办理。
办理方式：
参照医疗机构执业许可事项。卫生健康行政部门批准该医疗机构执业登记并审核同意其开展互联网诊疗活动的，在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”，并在副本备注页中登记。
二、医疗机构设置互联网医院
（一）已取得《医疗机构执业许可证》 的实体医疗机构增加“互联网医院”作为第二名称。
提交资料
（1）申请书（医疗机构法定代表人或主要负责人签署），申请增加互联网医院作为第二名称的原因和理由；
（2）与青海省互联网医院监管平台对接情况；
（3）提供符合《互联网医院基本标准（试行）》《互联网医院申报技术指南》要求的诊疗科目、科室设置、人员资质、房屋、设备设施等材料；
（4）互联网医院相关管理制度（信息安全、医疗数据、医疗质量安全等）；
（5）与第三方机构合作建立互联网医院的需提交合作协议；
办理部门：
实体医疗机构执业登记机关。
办理方式：
参照医疗机构执业许可事项。
（二）新设置医疗机构增加“互联网医院”作为第二名称
新设置的医疗机构增加“互联网医院”作为第二名称的，按照医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”的要求，属于“两证合一”范围的医疗机构直接在执业登记阶段提出申请，其他医疗机构在申请设置时提出申请。
提交资料
（1）设置申请书；
（2）设置可行性研究报告；
（3）与青海省互联网医院监管平台对接情况；
（3）提供符合《互联网医院基本标准（试行）》《互联网医院申报技术指南》要求的诊疗科目、科室设置、人员资质、房屋、设备设施等材料；
（4）互联网医院相关管理制度（信息安全、医疗数据、医疗质量安全等）；
（5）与第三方机构合作建立互联网医院的需提交合作协议；
办理部门：
按照设置医疗机构审批权限，由权限范围卫生健康行政部门办理。
办理方式：
参照医疗机构执业许可事项。
（三）独立设置互联网医院
依托实体医疗机构申请独立执业许可的互联网医院，按照医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”的要求，属于“两证合一”范围的医疗机构直接在执业登记阶段提出申请，其他医疗机构在申请设置时提出申请。
提交资料
（1）设置申请书；
（2）设置可行性研究报告；
（3）所依托实体医疗机构的地址、医疗机构执业许可证正、副本复印件；
（4）与青海省互联网医院监管平台数据接口对接情况说明；
（5）申请设置方与实体医疗机构共同签署的合作建立互联网医院的协议书；
（6）提供符合《互联网医院基本标准（试行）》《互联网医院申报技术指南》要求的诊疗科目、科室设置、人员资质、房屋、设备设施等材料；
（7）互联网医院相关管理制度（信息安全、医疗数据、医疗质量安全等）；
（8）与第三方机构合作建立互联网医院的需提交合作协议书；
办理部门：
向其依托的实体医疗机构执业登记机关提出申请。
办理方式：
参照医疗机构执业许可事项。
青海省互联网医院申请表
医疗机构名称 | ||
医疗机构地址 | ||
依托实体医疗机构 | 名称 | |
地址 | ||
申请内容 | 互联网诊疗□ | |
互联网医院□ | ||
互联网医院为第二名称□ | ||
互联网医院名称 | ||
互联网医疗服务信息系统建设情况 | 医疗机构自建□ | |
与第三方机构合作建立□ | ||
申请的原因和理由 （可另附） | ||
医疗机构法定代表人（或主要负责人）签字：
单位盖章：
年 月 日 | ||
